Gabinete de Diagnóstico
SOLICITUD Y AUTORIZACIÓN DE ESTUDIOS
Blvd. Ernesto Chanes Chávez 611 · Col. El Zacatal · San José del Cabo, BCS 23427
Tel. (624) 142 4578
·
WhatsApp (624) 132 6093
Datos de la solicitud
Ciudad
Fecha *
Datos del paciente
Nombre(s) *
Apellido paterno *
Apellido materno
Fecha de nacimiento *
Edad (automática)
Sexo *
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Femenino
Masculino
Otro / Prefiero no decir
Fecha última menstruación (FUM)
¿Está embarazada?
No
Sí
¿Cuenta con estudios previos?
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No
Sí
Colonia / Domicilio *
Teléfono *
Selecciona el país con la banderita.
Otro teléfono
Correo electrónico
Estudio solicitado *
Ultrasonido
Rayos X
Tomografía
Laboratorio
Mastografía
Antecedentes para Mastografía
Se muestra solo si seleccionas Mastografía
Historial y procedimientos
¿Antecedentes de mastografía?
Seleccionar
No
Sí
Fecha de última mastografía
¿Se ha realizado alguna cirugía?
Seleccionar
No
Sí
Especifique cirugía
¿Tiene implantes mamarios?
Seleccionar
No
Sí
¿Sabe de qué tipo?
Seleccionar
No
Sí
Tipo de implante
Antecedentes gineco-obstétricos
Edad de primera menstruación
¿Nuligesta?
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No
Sí
Edad del primer embarazo a término
¿Presentó menopausia?
Seleccionar
No
Sí
¿A qué edad?
Detección y antecedentes
Antecedentes de detección
Autoexploración
USG
Mastografía
Otra
Otra (especifique)
¿Ha tomado hormonales?
Seleccionar
No
Sí
Tiempo de utilización
Antecedentes familiares de cáncer mamario
Madre
Hermana
Hija
Otro
Ninguno
Otro (especifique)
Antecedente personal de cáncer mamario
No
Sí
Panorámica dental
Electrocardiograma
Motivo clínico *
Síntomas recientes
Fiebre
Dolor de cabeza
Tos
Malestar general / otros
Entrega de resultados *
WhatsApp
Correo
Impreso
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¿Cómo nos conoció?
Recomendación médico
Recomendación
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TikTok
Médico que lo envía
Nombre del médico
Seleccionar
ADAN MONROY JUSTO
ALAIN ZOZAYA GARCIA
Alan Galindo Félix
ALBERTO RAMOS GONZALEZ
ALECK VELDERRAIN CESEÑA
ALEJANDRA FUENTES HIGUERA
ALEJANDRA GUTIERREZ MIRANDA
ALEJANDRO GARCIA GALAVIZ
ALEJANDRO VELDERRAIN CESEÑA
ALEJANDRO VELDERRAIN ZAZUETA
ALEXIA HUERTA
Amalia Perez Nava
ANA ELENA LOPEZ MANRIQUEZ
Ana Maria Aviles Garcia
Andres Flores Gomez
ANTONIO SERRANO HERNÁNDEZ
Araceli Nava Cervantes
AURELIA MARÍN LÓPEZ
BRENDA HERRERA CORTEZ
Brenda Najera Garcia
CARLOS MANUEL PIMENTEL CASTRO
CARLOS ALBERTO CASTRO CANETT
Carlos Bravo Batista
Carlos Leon Edgar
CARLOS LOPEZ LOPEZ
CAROLINA OJEDA AVENDAÑO
CATALINA ALVAREZ PAREDES
CECILIA GARCIA
Cesar Antonio Pi?a Ibarra
CESAR ANTONIO PIÑA IBARRA
CÉSAR SÁNCHEZ GONZALEZ
CLAUDIA JAZMIN RODRIGUEZ FLORES
Cresencio Gonzalez Castañeda
Cristhian Baruch Ca?edo Guzman
CYNTHIA CALA NA
DANIEL ARTURO VELAZQUEZ TRINIDAD
DANIELA FISHER NA
Dante Aviles Meza
DANTE DE JESÚS AVILES MESA
DAVID BERNAL ESQUIVEL
Diego Ibarra Perez
DORLY BRISEYDA RUIZ ALBAÑEZ
DULCE KARLY CASTRO LUGO
Edgar Ivan Palomino
Eduardo Ramon Perez
EDWIN HOLGUÍN SALCIDO
EFRAÍN TORRES
Enrique Gutierrez Garro
ENRIQUE HERNANDEZ SALCEDO
ERIKA YAÑEZ
FABIOLA ESTUDILLO AGUILAR
Federico Agustin
Felix Chavira Beltran
FERNANDO MONRAZ PRECIADO
GABINO VARELA DAVILA
GABRIELA FABIOLA OCHOA ROMERO
Gabriela Miranda Barbachano
Gabriela Santos
Guadalupe Flores
GUILLERMO MELENDEZ MEZA
Guillermo Perez
Hugo Armenta Aragon
Hugo Burgueño
Inyi Daniela Velazquez Lopez
Irma Rosales Sierra
IVAN A LEON OJEDA
Jaime Ernesto Díaz López
Jair Antonio Flores Leyva
JAVIER PALACIOS SÁNCHEZ
JAVIER VÁZQUEZ LÓPEZ
JESÚS MARTÍN MARCIAL CHÁVEZ
JOAQUÍN ALBILLO CANCINO
JORGE ALEJANDRO BERZUNZA SANCHEZ
Jorge Beltran Minjares
JORGE BELTRAN MINJARES
Jorge Garcia Bare?o
JORGE HOLGUIN ARAGON
JORGE I CORTES LARRINAGA
JORGE LUIS RENDON BAUTISTA
JOSÉ DE JESÚS DOMÍNGUEZ CAMPOS
Jose Luis Davila
Jose Manriquez Palacios
Jose Maria Espinoza Montoya
JOSÉ MAURICIO SAINZ BELTRÁN
JOSE PABLO ARRIAGA LIZARRAGA
Joshua Nieto De Barry Russel
Josue Hernandez
Juan Alberto Palos Dueñes
Juan Carlos Bernabe Siordia
Juan Carlos Martinez Sanchez
JUAN JOSE CUEVAS RODRIGUEZ
Juan Ramon Rosales Maga?a
JUANA LA CUBANA LOCA
JULIO C PORTILLO DIAZ
Julio Cesar Cortes
Karla Gisela Pedroza Rios
KATHYA M OSUNA GONZALEZ
LARISA RUBIO ESPINOZA
LARISSA VAZQUEZ GARCIA
Leopoldo Lopez
LIBIA MITSUKO SOTO VERA
Lourdes Gabilondo Morales
LUCIA KARINA SMITH CASTRO
LUCIA SMITH C
Lucia Yunuen Delgado Ayala
Luis Alberto Cardenas Perez
Luis Alfonso Landeros Anguiano
LUIS ENRIQUE SOTELO SOLIS
Luis Flores Ochoa
LUIS MARIANO TECUALT GOMEZ
MARIA DEL CARMEN MORA ROMERO
MARIA ELENA VELDERRAIN ZAZUETA
MARIA FERNADA CESEÑA PALAFOX
Maricela Morales Ramirez
MARIO ARBALLO HERAS
Marisol Olvera Martinez
Martha Beatriz Morales Obeso
Martha Iribe Salazar
MAURICIO MERCADO SÁNCHEZ
MAURICIO TORRES SALGADO
MAX MORA VARGAS
Miguel Antonio Ortega Coronel
MIGUEL ANTONIO ORTEGA CORONEL
Modesta Escamilla
MOISÉS ROJAS GUEVARA
Nancy Gama Perez
Patricia Rivera Paz
Paulina Roman Zavala
Pedro Velderrain Zazueta
QUETZALLI PIMENTEL OCHOA
RAMIRO GERALDO OLACHEA
RAMÓN RUBIO DAVIS
Randy Reyes Rodriguez
RAUL DEL RINCON NAVARRO
Roberto Casta?eda
ROGELIO ENCINES ORTIZ
ROSARIO DEL CARMEN AGUILAR CESENA
ROXANA GABRIELA ORTIZ GARCIA
Ruben Paredes Cano
SALVADOR PEREZ BURGOIN
SANDRA SOTELO
Saul Miranda Sandoval
SILVIA LORENA CASTRO GARCIA
SOFIA LOPEZ LOPEZ
Susana Carballo
TOMAS ESCALANTE TATTERSFIELD
Vanessa Riojas Hernandez
VERONICA VARGAS GUERRERO
Victor Manuel Gutierrez Lopez
VICTOR MANUEL SOTELO LUGO
VICTOR RAMIREZ LAGUNAS
Yokary Amor Medallo Ortiz
Yvm Kim Getzemani Sanchez Estrella
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