Gabinete de Diagnóstico
SOLICITUD Y AUTORIZACIÓN DE ESTUDIOS
Blvd. Ernesto Chanes Chávez 611 · Col. El Zacatal · San José del Cabo, BCS 23427
Tel. (624) 142 4578
·
WhatsApp (624) 132 6093
Datos de la solicitud
Ciudad
Fecha *
Datos del paciente
Nombre(s) *
Apellido paterno *
Apellido materno
Fecha de nacimiento *
Edad (automática)
Sexo *
Seleccionar
Femenino
Masculino
Otro / Prefiero no decir
Fecha última menstruación (FUM)
¿Está embarazada?
No
Sí
¿Cuenta con estudios previos?
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No
Sí
Colonia / Domicilio *
Teléfono *
Selecciona el país con la banderita.
Otro teléfono
Correo electrónico
Estudio solicitado *
Ultrasonido
Rayos X
Tomografía
Laboratorio
Mastografía
Antecedentes para Mastografía
Se muestra solo si seleccionas Mastografía
Historial y procedimientos
¿Antecedentes de mastografía?
Seleccionar
No
Sí
Fecha de última mastografía
¿Se ha realizado alguna cirugía?
Seleccionar
No
Sí
Especifique cirugía
¿Tiene implantes mamarios?
Seleccionar
No
Sí
¿Sabe de qué tipo?
Seleccionar
No
Sí
Tipo de implante
Antecedentes gineco-obstétricos
Edad de primera menstruación
¿Nuligesta?
Seleccionar
No
Sí
Edad del primer embarazo a término
¿Presentó menopausia?
Seleccionar
No
Sí
¿A qué edad?
Detección y antecedentes
Antecedentes de detección
Autoexploración
USG
Mastografía
Otra
Otra (especifique)
¿Ha tomado hormonales?
Seleccionar
No
Sí
Tiempo de utilización
Antecedentes familiares de cáncer mamario
Madre
Hermana
Hija
Otro
Ninguno
Otro (especifique)
Antecedente personal de cáncer mamario
No
Sí
Panorámica dental
Electrocardiograma
Medicina Estética
Medicina Estética — Procedimiento e Interrogatorio
Procedimiento solicitado
Botox / Toxina botulínica
Rellenos ácido hialurónico
Bioestimuladores
Armonización facial
Mesoterapia
Hilos tensores
Otro
¿Qué área desea tratar?
Interrogatorio Médico
Enfermedades (marque las que padece)
Diabetes
Hipertensión
Enf. cardíacas
Tiroides
Autoinmunes
Coagulación
Herpes recurrente
Ninguna
Otra
Alergias a medicamentos/sustancias
No
Sí
Medicamentos actuales
No
Sí
¿Fuma?
No
Sí
¿Consume alcohol?
No
Sí
Procedimientos estéticos previos
No
Sí
¿Complicaciones previas?
No
Sí
Cirugías previas
No
Sí
Embarazo / Lactancia (femeninas)
No
Sí
Motivo clínico *
Síntomas recientes
Fiebre
Dolor de cabeza
Tos
Malestar general / otros
Entrega de resultados *
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Correo
Impreso
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CONSENTIMIENTO INFORMADO — GABINETE DE DIAGNÓSTICO GADI
Declaro libre y voluntariamente que:
Fui informado(a)
sobre el estudio o procedimiento solicitado, su propósito, metodología y condiciones de realización.
Comprendo que los resultados son orientativos
y complementarios al criterio clínico del médico tratante, y que pueden variar según factores individuales.
Confirmo haber declarado verazmente
mi historial médico, alergias, medicamentos actuales, embarazo o lactancia, y cualquier condición relevante para la seguridad del estudio o procedimiento.
Autorizo a GADI
a realizar el estudio o procedimiento indicado, así como a documentarlo con fines clínicos internos.
Comprendo que puedo retirar este consentimiento
en cualquier momento antes del inicio, sin que ello afecte mi atención futura.
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