Gabinete de Diagnóstico
SOLICITUD Y AUTORIZACIÓN DE ESTUDIOS
Blvd. Ernesto Chanes Chávez 611 · Col. El Zacatal · San José del Cabo, BCS 23427
Tel. (624) 142 4578
·
WhatsApp (624) 132 6093
Datos de la solicitud
Ciudad
Fecha de elaboración del estudio *
Datos del paciente
Nombre(s) *
Apellido paterno *
Apellido materno
Fecha de nacimiento *
Edad (automática)
Sexo *
Seleccionar
Femenino
Masculino
Otro / Prefiero no decir
Fecha última menstruación (FUM)
¿Está embarazada?
No
Sí
¿Cuenta con estudios previos?
Seleccionar
No
Sí
Colonia / Domicilio *
Teléfono *
Selecciona el país con la banderita.
Otro teléfono
Correo electrónico
Estudio solicitado *
Ultrasonido
Rayos X
Tomografía
Laboratorio
Mastografía
Antecedentes para Mastografía
Se muestra solo si seleccionas Mastografía
Historial y procedimientos
¿Antecedentes de mastografía?
Seleccionar
No
Sí
Fecha de última mastografía
¿Se ha realizado alguna cirugía?
Seleccionar
No
Sí
Especifique cirugía
¿Tiene implantes mamarios?
Seleccionar
No
Sí
¿Sabe de qué tipo?
Seleccionar
No
Sí
Tipo de implante
Antecedentes gineco-obstétricos
Edad de primera menstruación
¿Nuligesta?
Seleccionar
No
Sí
Edad del primer embarazo a término
¿Presentó menopausia?
Seleccionar
No
Sí
¿A qué edad?
Detección y antecedentes
Antecedentes de detección
Autoexploración
USG
Mastografía
Otra
Otra (especifique)
¿Ha tomado hormonales?
Seleccionar
No
Sí
Tiempo de utilización
Antecedentes familiares de cáncer mamario
Madre
Hermana
Hija
Otro
Ninguno
Otro (especifique)
Antecedente personal de cáncer mamario
No
Sí
Panorámica dental
Electrocardiograma
Motivo clínico *
Síntomas recientes
Fiebre
Dolor de cabeza
Tos
Malestar general / otros
Entrega de resultados *
WhatsApp
Correo
Impreso
Elige solo una opción.
¿Cómo nos conoció?
Recomendación médico
Recomendación
Facebook
Instagram
TikTok
Médico que lo envía
Nombre del médico
Seleccionar
A QUIEN CORRESPONDA
ADAN MONROY JUSTO
ALAIN ZOZAYA GARCIA
ALAN GALINDO FELIX
ALBERTO RAMOS GONZALEZ
ALECK VELDERRAIN CESEÑA
ALEJANDRA FUENTES HIGUERA
ALEJANDRA GUTIERREZ MIRANDA
ALEJANDRA MARTINEZ SANTANA
ALEJANDRO GARCIA GALAVIZ
ALEJANDRO VELDERRAIN CESEÑA
ALEJANDRO VELDERRAIN ZAZUETA
ALEXIA HUERTA
AMALIA PEREZ NAVA
ANA ELENA LOPEZ MANRIQUEZ
ANA MARIA AVILES GARCIA
ANDRES FLORES GOMEZ
ANTONIO SERRANO HERNÁNDEZ
ARACELI NAVA CERVANTES
AURELIA MARÍN LÓPEZ
BRENDA HERRERA CORTEZ
BRENDA NAJERA GARCIA
CARLOS MANUEL PIMENTEL CASTRO
CARLOS ALBERTO CASTRO CANETT
CARLOS BRAVO BATISTA
CARLOS LEON EDGAR
CARLOS LOPEZ LOPEZ
CAROLINA OJEDA AVENDAÑO
CATALINA ALVAREZ PAREDES
CECILIA GARCIA
CESAR ANTONIO PIÑA IBARRA
CESAR SÁNCHEZ GONZALEZ
CLAUDIA JAZMIN RODRIGUEZ FLORES
CRISTHIAN BARUCH CAÑEDO GUZMAN
CYNTHIA CALA NA
DANIEL ARTURO VELAZQUEZ TRINIDAD
DANTE DE JESUS AVILES MESA
DAVID BERNAL ESQUIVEL
DIEGO IBARRA PEREZ
DORLY BRISEYDA RUIZ ALBAÑEZ
DR. VALERA
DRA. DARIHANA REYES
DULCE KARELY CASTRO LUGO
EDUARDO DE JESUS CIRA HERNANDEZ
EDUARDO RAMON PEREZ ESPINOZA
EDWIN HOLGUÍN SALCIDO
EFRAIN TORRES
ENRIQUE GUTIERREZ GARRO
ENRIQUE HERNANDEZ SALCEDO
ERIKA YAÑEZ
FABIOLA ESTUDILLO AGUILAR
FEDERICO AGUSTIN
FERNANDO LARA
FERNANDO MONRAZ PRECIADO
FRANCISCO DANIEL ESTRADA LOPEZ
GABINO VARELA DAVILA
GABRIELA FABIOLA OCHOA ROMERO
GABRIELA MIRANDA BARBACHANO
GABRIELA SANTOS
GERARDO BARRERAS GUZMAN
GUADALUPE FLORES
GUILLERMO MELENDEZ MEZA
GUILLERMO PEREZ
HUGO BURGUELLO
INYI DANIELA VELAZQUEZ LOPEZ
IRMA ROSALES SIERRA
IVAN A LEON OJEDA
JAIME ERNESTO DIAZ LOPEZ
JAIR ANTONIO FLORES LEYVA
JAVIER PALACIOS SÁNCHEZ
JAVIER VAZQUEZ LÓPEZ
JESUS MARTIN MARCIAL CHAVEZ
JOAQUÍN ALBILLO CANCINO
JORGE ALEJANDRO BERZUNZA SANCHEZ
Jorge Beltran Minjares
JORGE BELTRAN MINJARES
JORGE HOLGUIN ARAGON
JORGE I CORTES LARRINAGA
JORGE LUIS RENDON BAUTISTA
JOSE DE JESUS DOMINGUEZ CAMPOS
JOSÉ DEL CARMEN FLORES CASTILLO
JOSE LUIS DAVILA
JOSE MARIA ESPINOZA MONTOYA
JOSE MAURICIO SAINZ BELTRAN
JOSE PABLO ARRIAGA LIZARRAGA
JUAN ALBERTO PALOS DUEÑES
JUAN CARLOS BERNABE SIORDIA
JUAN JOSE CUEVAS RODRIGUEZ
JUAN MANUEL HERNANDEZ LUGO
JUAN RAMON ROSALES MAGANA
JULIO C PORTILLO DIAZ
JULIO CESAR CORTES ROMERO
KATHYA M OSUNA GONZALEZ
LARISA RUBIO ESPINOZA
LARISSA VAZQUEZ GARCIA
LIBIA MITSUKO SOTO VERA
LOURDES GABILONDO MORALES
LUCIA KARINA SMITH CASTRO
LUIS ALBERTO CARDENAS PEREZ
LUIS ALFONSO LANDEROS ANGUIANO
LUIS ENRIQUE SOTELO SOLIS
LUIS FLORES OCHOA
LUIS MARIANO TECUALT GOMEZ
MARIA DEL CARMEN MORA ROMERO
MARIA ELENA VELDERRAIN ZAZUETA
MARIA FERNADA CESEÑA PALAFOX
MARIO ARBALLO HERAS
MARISOL OLVERA MARTINEZ
MARTHA BEATRIZ MORALES OBESO
Martha Iribe Salazar
MAURICIO MERCADO SÁNCHEZ
MAURICIO TORRES SALGADO
MAX MORA VARGAS
MIGUEL ANTONIO ORTEGA CORONEL
MODESTA ESCAMILLA
MOISES ROJAS GUEVARA
NANCY GAMA PEREZ
PAULINA ROMAN ZAVALA
PEDRO VELDERRAIN ZAZUETA
QUETZALLI PIMENTEL OCHOA
RAFAEL EDUARDO RAMIREZ OJEDA
RAMIRO GERALDO OLACHEA
RAMON RUBIO DAVIS
RANDY REYES RODRIGUEZ
RAUL DEL RINCON NAVARRO
ROBERT CARLOS CASTANEDA SANDOVAL
ROGELIO ENCINES ORTIZ
ROSARIO DEL CARMEN AGUILAR CESENA
ROXANA GABRIELA ORTIZ GARCIA
RUBEN PAREDES CANO
SALVADOR PEREZ BURGOIN
SANDRA SOTELO
SILVIA LORENA CASTRO GARCIA
SOFIA LOPEZ LOPEZ
TOMAS ESCALANTE TATTERSFIELD
VANESSA RIOJAS HERNANDEZ
VERONICA VARGAS GUERRERO
VICTOR MANUEL GUTIERREZ LOPEZ
VICTOR MANUEL SOTELO LUGO
VICTOR RAMIREZ LAGUNAS
YOKARI AMOR MELLADO ORTIZ
Yvm Kim Getzemani Sanchez Estrella
ZAYRA ILSE DE LA VEGA SANDOVAL
No está en la lista (escribir)
Escriba el nombre del médico
Tip: escribe el nombre completo para evitar confusiones.
Este dato se guarda como
MÉDICO TRATANTE
en AgendaPro (identification_number).
Especialidad
Teléfono consultorio
Correo médico
Autorización
No autorizado
Autorizo digitalmente mi estudio
Aviso de Privacidad: Tu información personal y estudios se usan únicamente para tu atención, seguridad y seguimiento clínico, y para comunicaciones relacionadas con GADI. Puedes consultar el aviso completo en
gadi.mx/aviso-de-privacidad
.
Limpiar
Guardar PDF
Enviar solicitud
